紅茶工房レジーナのカタログ請求、誠にありがとうございます。 アンケートにご協力をお願いします。 １. 紅茶をお飲みになるのは 　毎日 回 ・ 週に 日 程度は飲んでいる。 ２. お気に入りの紅茶のブランドは ３. 紅茶をお飲みの種類は（複数でも可） ダージリン アッサム ヌワラエリア ウバ ディンブラ キームン ケニア ニルギリ アールグレイ ハーブティー ４. お気に入りの紅茶の飲み方は ティーバッグ リーフティー（ポットで） 　 ストレートティー ミルクティー レモンティー その他　 ５. 紅茶以外によく飲まれている飲み物は コーヒー 中国茶 ウーロン茶 ハーブティー その他　 ６. 一言コメントをお願いします（何でも結構です） お名前 （※半角カタカナは記入しないで下さい。） ふりがな （※半角カタカナは記入しないで下さい。） 性別 女性　　 男性 年齢 才 ご住所 〒 − 都道府県 お選びください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 e-mail 電話番号 − − 　　　 尚、サーバ障害等によりフォーム送信ができない場合には、 お手数ですが、 info@legina.jp 宛てに、住所、氏名、連絡先等を直接メールにご記入頂き送信下さい。 ■お客様のプライバシーについて 紅茶工房レジーナでは、お客様からの個人情報を業務（商品のお届け・販売・お便り）に必要な範囲内のみに使用し、会社以外の第三者に提供、開示等は、一切いたしません。 個人情報の適切な保管・管理に努めます。